Anemija u trudnoći

Trudnice su specifična populacija po mnogočemu, pa tako i činjenici da se njihov ukupni volumen krvi u prosjeku poveća za 40% u odnosu na razdoblje prije trudnoće. Povećanje se događa radi adekvatne prokrvljenosti uvećane maternice, zaštite majke i ploda od štetnih učinaka oslabljenog venskog protoka krvi u ležećem i stojećem položaju tijela te zaštite majke tijekom poroda radi gubitka krvi.

Međutim, volumen plazme nerazmjerno se povećava u odnosu na masu crvenih krvnih stanica –  eritrocita i odnosu na koncentraciju hemoglobina. Takvo stanje se zove dilucijska ili „fiziološka“ anemija. Najveći nerazmjer se vidi  pri kraju drugog i početkom trećeg tromjesečja (između 28. i 36. tjedna trudnoće). Zbog razrjeđenja krvi dolazi do sniženja koncentracije hemoglobina, hematokrita i broja eritrocita, a nema promjene u prosječnoj staničnoj koncentraciji hemoglobina što omogućava prepoznavanje dilucijske anemije. Unatoč hemodiluciji  sposobnost prijenosa kisika ostaje ista.

Osim dilucijske anemije u trudnoći se razvijaju patološke anemije koje najčešće nastaju radi neravnoteže između povećanih potreba majke i ploda s jedne strane te apsorpcije esencijalnih nutrijenata i eventualnog krvarenja s druge strane. Anemija ili slabokrvnost je zapravo stanje smanjenog broja eritrocita ili količine hemoglobina u krvi.

Za sintezu hemoglobina potrebni su: proteini, željezo, vitamin B6, vitamin B12, folna kiselina, vitamin C i veliki broj elemenata u tragovima kao što je na primjer bakar.

Simptomi koji se javljaju uslijed anemije su: slabost, umor, pospanost, lupanje srca, zujanje u ušima, nedostatak zraka (posebice u naporu), omaglica, glavobolja, trnjenje i bol u nogama, gubitak kose, slabost noktiju, suha koža, sklonost infekcijama, smetnje gutanja, osjećaj pečenja jezika. U kliničkom statusu u bolesnica nalazimo bljedilo, crven i gladak jezik atrofičnih papila, ranice u kutovima usana, ispucale i konkavne nokte, nizak krvni tlak, tahikardiju i funkcionalni sistolički šum.

Od laboratorijskih pretraga rutinski u trudnoći radimo: kompletnu i diferencijalnu krvnu sliku, željezo u serumu, ukupan i slobodan kapacitet vezanja željeza u serumu. Ukoliko postoji sumnja na anemiju dodatno se mogu učiniti feritin te koncentracija folne kiseline i vitamina B12.

Postoje brojne vrste anemija, a najčešće anemija u trudnoći je tzv. sideropenična anemija. Ona je uzrokovana deficitom željeza.

Vrlo često žene u trudnoću ulaze sa smanjenim zalihama željeza poradi menstrualnih krvarenja i neprimjerene prehrane te ranije trudnoće. Dnevni preporučeni unos željeza prije trudnoće iznosi 1,5 do 2 mg željeza dok se u drugom i trećem tromjesečju trudnoće penje na 4 do 6 mg na dan, a posljednjih 6 do 8 tjedana trudnoće i do 10 mg dnevno. Ukupna potražnja željeza za jednoplodnu trudnoću i dojenje iznosi 1000 mg. Treba napomenuti da proizvodnja hemoglobina ploda nije narušena, čak ni u žena koje imaju izražen manjak željeza, jer posteljica zadržava potrebnu količinu željeza za isto.

Anemija zbog manjka folne kiseline (vitamin B9) i/ili vrlo rijetko vitamina B12 je megaloblastična anemija. Manjak folne kiseline osim anemije može uzrokovati i defekt neuralne cijevi. Dnevne potrebe za folnom kiselinom prije trudnoće iznose 50 µg do 100 µg dnevno. Preporučeni unos folne kiseline dnevno u razdoblju mjesec dana prije i tijekom prva tri mjeseca trudnoće je 400 do 800 µg dnevno. U bolesnica koje uzimaju antiepileptike, one koje su prethodno rodile dijete s kongenitalnim poremećajem ili imaju opterećenu obiteljsku anamnezu ili koje pak boluju od upalnih bolesti crijeva i kože preporuča se dnevni unos 1000 do 4000 µg folne kiseline. Nedostatak vitamina B12 se uočava u bolesnica koje su imale parcijalnu ili totalnu resekciju želuca, resekciju ileuma, boluju od Chronove bolesti ili pak bakterijskog prerastanja tankog crijeva (SIBO sindrom, engl. Small Intestine Bacterial Overgrowth).

Rizici koji se javljaju u anemičnih trudnica su povećana učestalost spontanih pobačaja, povećani rizik za prijevremeni porod, povećana sklonost infekcijama nakon poroda, razvitak postporođajne depresije te usporen psihomotorni razvoj u djece. Također, u teško anemičnih trudnica (hemoglobin manji od 70 g/l) moguće je smanjenje volumena amnionske tekućine, trajna tahikardija ploda te rađanje djece male za gestacijsku dob. Poseban je oprez potreban u stanju teške anemije (hemoglobin manji od 47 g/l) zbog povećane smrtnost majke pri porodu.

Kada govorimo o liječenju anemije potrebno je liječiti reverzibilne uzroke, nastojati suzbiti pojavu anemije i u teškim anemija primijeniti transfuziju krvi.

Specifično liječenje sideropenične anemije se sastoji od davanja peroralnih preparata željeza u fero obliku (terapijska doza 150 do 200 mg/dan elementarnog željeza) uz vitamin C ili iznimno rijetko intravenskih preparata željeza. Preporuka je uzimati željezo u obliku tableta, kapsula ili sirupa u dužini minimalno tri mjeseca, a vrlo često nastaviti s primjenom i do kraja dojenja. Nadomjestak željeza u vidu lijekova uvijek treba biti u dogovoru s liječnikom.

Potrebno je voditi računa da neke skupine lijekova i namirnica (npr. žitarice, jaja, zeleno lisnato povrće, kava, čaj i mlijeko) mogu smanjiti apsorpciju željeza. Primjena peroralnih preparata željeza se u tim slučajevima preporuča 2 sata prije ili 4 sata poslije konzumacije istih. Obzirom da preparati željeza uzrokuju zatvor ili pak proljev, mučninu, povraćanje, promjenu boje stolice, metalni okus u ustima teško je postići suradljivost bolesnice.

Trudnicama i dojiljama se preporuča hrana bogata željezom, folnom kiselinom i vitaminom B12. Kad je željezo u pitanju najbolje se osloniti na hranu životinjskog podrijetla kao što su perad, crveno meso i riba. Hrana biljnog podrijetla poput zelenog lisnatog povrća, sjemenki i orašastih plodova također predstavlja izvor željeza. Važno je voditi računa da je željezo iz hrane biljnog podrijetla moguće iskoristi isključivo u slučaju uzimanja suplementa ili hrane koja sadrži vitamin C uz obrok. Primjerice čaša limunade uz obrok može pomoći apsorpciji željeza iz hrane biljne hrane.

Hrana bogata vitaminom B12 i folnom kiselinom su sve vrste mesa, jetra, mliječni proizvodi, šparoge, lisnato povrće (špinat, kupus), suhi grah, kvasac, prokulice, pšenične klice i mekinje.

Također se preporuča primjena kompleksa prenatalnih vitamina, minerala i omega – 3 masnih kiselina tijekom trudnoće, za vrijeme planiranja trudnoće i tijekom dojenja.

Literatura

• Fetalna medicina i opstetricija, J. Đelmiš, S. Orešković i suradnici, Medicinska naklada 2014.

• Williams OBSTETRICS, F.G. Cunnningham, K.J.Leveno, S.L.Bloom, J.C.Hauth, L.C.Gilstrap III, K.D.Wenstrom, twentwy second edition, McGraw-Hill 2005.

• Sideropenična anemija, S.Čulić, M. Nakić, I. Aurer, Medicinska naklada 2006.

• Porodništvo, I.Kuvačić, A.Kurjak, J.Đelmiš i suradnici, Medicinska naklada 2009.

• Interna medicina, B.Vrhovac, I.Francetić, B.Jakšić, B.Labar, B.Vucelić, Naklada Ljevak 2003.