“Divinum est dolorem removere”, lat. – “Božanski je otkloniti bol”
Bol je definirana kao tjelesni osjećaj patnje, prenesen od osjetnih živaca kroz leđnu moždinu prema područjima u mozgu gdje se osjećaj doživljava. Predstavlja i vitalnu funkciju ljudskog tijela, a različiti faktori utječu na subjektivan doživljaj boli.
Bol se tijekom poroda često karakterizira kao najteža koju su žene osjetile tijekom života te po intenzitetu spada u vrlo jaku bol. Bolni impulsi nastaju uslijed kontrakcija maternice, širenja grlića maternice (cerviksa) i razmicanja tkiva u porođajnom kanalu te utječu ne samo na pojačanje anksioznosti, već i na povišenje krvnog tlaka te otežano disanje. Često uzrokuju i produljen porod, zbog čega je potrebno trudnoću dovršiti carskim rezom.
Porođajna analgezija započinje primjenom udisanja kloroforma, kojeg je britanski liječnik John Snow 1853. dao kraljici Viktoriji dok je rađala jednog od svojih sinova.
Metode kojima se postiže ublažavanje ili potpuni gubitak bolova mogu se podijeliti na nefarmakološke i farmakološke. Odabir metoda i način primjene ovisi o izboru pacijentice, ekipiranosti liječnika, kao i o dostupnosti metoda u ustanovi u kojoj se porod odvija.
Idealna analgezija u porodu trebala bi biti sigurna i učinkovita, s minimalnim utjecajem na tijek i ishod poroda te bez negativnih utjecaja na rodilju i novorođenče.
Nefarmakološke metode predstavljaju:
- akupunktura
- psihološka priprema rodilje
- transkutana električna nervna stimulacija (TENS)
- lokalna primjena topline i hladnoće.
S druge strane farmakološke metode uključuju:
- inhalaciju dušikova oksidula (tzv. „rajski plin“)
- sustavnu primjena opioidnih analgetika
- neuraksijalnu analgeziju (tzv. epiduralna analgezija).
Inhalacija dušičnog oksidula
Inhalacija dušičnog oksidula seže u povijest, kada se koristio kao anestetik prilikom stomatoloških zahvata i poroda u žena. Dušični oksidul za porodnu analgeziju dolazi u smjesi s 50% kisika, što je dvostruka veća koncentracija od one u zraku te osigurava optimalnu količinu kisika u udahnutom plinu. To je bezbojni plin pomalo slatkastog okusa, koji se zbog svog sedirajućeg učinka naziva i „rajskim plinom“.
Dušični oksidul smanjuje osjećaj boli te istodobno podiže i prag tolerancije za bol. Ima opuštajući, blago smirujući učinak radi djelovanja na signalne tvari u živčanom sustavu. Danas se još uvijek koristi kao anestetik u slabije razvijenim zemljama.
Parenteralna primjena opioidnih analgetika
Parenteralna primjena opioidnih analgetika podrazumijeva intramuskularnu ili intravensku aplikaciju navedenih lijekova u svrhu ublažavanja boli u rodilja te se uobičajeno koristi u gotovo svim zemljama svijeta. To je najjeftinija, a ujedno i najjednostavnija metoda, iako ne rezultira uvijek primjerenim analgetičkim učinkom. Od sintetičkih opioida najčešće se primjenjuje meperidin intramuskularno, u dozi od 50 do 100 mg. Djeluje već nakon 10 do 15 minuta od primjene, tijekom 2 do 3 sata. Budući da prelazi u posteljicu i fetalnu krv, gdje doseže i do 70% majčine koncentracije lijeka, nije poželjno primijeniti ga unutar jednog sata pred porođaj, zbog depresije fetalnog respiracijskog centra. Također, zamijećene su nuspojave poput povraćanja, mučnine te hipotenzije kod primjene većih doza.
Epiduralna analgezija
Epiduralna analgezija dokazano je najefikasnija metoda za smanjenje osjeta boli tijekom poroda te u rukama dobro educiranog, izvježbanog anesteziologa predstavlja sigurnu metodu obezboljavanja koja pridonosi pozitivnom iskustvu samog porođaja.
Epiduralna analgezija je regionalni blok koji se postiže združenim djelovanjem lokalnih anestetika i opioda. Ovom kombinacijom lijekova blokiraju se bolni impulsi iz maternice i donjeg dijela trbuha u kralježnicu, pri čemu se postiže senzorna blokada (tj. prijenos signala boli), dok je motorička snaga donjeg dijela održana. Danas predstavlja „zlatni standard“ te se primjećuje znatan porast korištenja ove metode, što zbog medijske popularizacije, što zbog bolje ekipiranosti osoblja te tehnoloških poboljšanja.
Posljednjih dvadeset godina raste učestalost primjene epiduralne analgezije/anestezije te iznosi 60% na razini svijeta. Iako je primjena epiduralne analgezije u porodu zajednička odluka rodilje, opstetričara i anesteziologa, potrebno je i dalje mjerama informiranja te edukacijom o prednostima, izvođenju i mogućim komplikacijama djelovati među samim rodiljama. Tečajevi za trudnice predstavljaju dobru platformu za informiranje trudnica o prednostima i nedostacima svih dostupnih analgetskih metoda, kako bi se sukladno svojim kulturološkim, vjerskim i psihološkim faktorima unaprijed pripremile za donošenje odluke. Prije samog postupka anesteziolog je dužan uzeti anamnestičke podatke o rodilji, prethodnim bolestima, načiniti fizikalni pregled te na jednostavan i razumljiv način objasniti izvođenje postupka, ukazati na moguće nuspojave i komplikacije pri čemu rodilja potpisuje „informirani pristanak“ za izvođenje istog. Epiduralna analgezija se počinje primjenjivati kod uhodanih, koordiniranih trudova te ušća otvorenog između 2 do 3 cm.
Prije izvođenja samog postupka uspostavlja se venski put te daje infuzija radi preveniranja pada tlaka, tj. hipotenzije. Tijekom procedure epiduralne analgezije rodilja se postavlja u položaj na boku ili češće u sjedeći položaj sa savijenim leđima, pri čemu joj pomaže medicinsko osoblje. Koža lumbalne regije se dezinficira, a potom se manjom, tankom iglom ubrizga mala količina anestetika u potkožno tkivo. Slijedi u potpunosti bezbolno uvođenje epiduralne igle te se identificira epiduralni prostor, koji se najčešće nalazi na dubini oko četiri centimetra od kože. Kroz otvor igle uvede se epiduralni kateter koji se učvrsti za kožu, a igla odstrani. Slijedi testna doza lijeka i ukoliko nema alergijske reakcije, lijekovi se nastavljaju primjenjivati tijekom cijelog poroda bilo kontinuirano ili pojedinačnim dozama.
Indikacije za epiduralnu analgeziju mogu biti medicinske i nemedicinske. Medicinske indikacije su: preeklampsija, majčina kardijalna bolest, produljen porod radi distocije tj. inkoordinacije trudova, veoma mlade i nesuradljive prvorodilje. Nemedicinska, a ujedno i danas najčešća indikacija, je želja same rodilje za eliminacijom boli.
Kontraindikacije za primjenu metode mogu biti apsolutne i relativne. U apsolutne spadaju teži poremećaji zgrušavanja krvi s brojem trombocita ispod 80 000, infekcije na mjestu uboda, smanjen volumen krvi, striktno nedopuštanje i odbijanje rodilje. U relativne kontraindikacije spadaju prethodna trudnoća dovršena carskim rezom, multipla – blizanačka trudnoća, teške neurološke bolesti i operacije na kralježnici.
Kod određenog broja rodilja epiduralna analgezija može usporiti porod – ima utjecaj na trajanje prvog porođajnog doba koje se ubrzava davanjem oksitocina te usporavanje drugog porođajnog doba, tj. doba izgona. Ponekad je potrebno instrumentalno dovršiti porod vakuum ekstrakcijom radi lošijeg aktivnog tiskanja, ali i to se može prevenirati manjom dozom danih analgetika/anestetika.
Korištenje epiduralne analgezije ne povećava vjerojatnost dovršetka poroda carskim rezom, što su dokazale brojne studije. Ukoliko se porod iz opravdanih razloga ipak dovršava operativno, epiduralni kateter omogućava da analgeziju pretvorimo u anesteziju, pri čemu rodilja ostaje budna tijekom zahvata, ne osjeća bol te ima prednost utoliko što svoje dijete odmah može vidjeti.
Primjena epiduralne analgezije nosi i određene rizike i komplikacije, no iste su najčešće blage i prolazne. Od komplikacija bilježi se nedostatna analgezija koja nastaje zbog malpozicije katetera, hipotenzija i pad tlaka (isti se rješavaju okretanjem rodilje u bočni položaj te primjenom infuzijskih otopina), svrbež kože, tresavica koja spontano prolazi te ponekad, bol na mjestu uboda. Budući da je nakon primjene epiduralne analgezije smanjen nagon za mokrenjem, češće je potrebno kateterizirati mokraćni mjehur, a ponekad problemi s mokrenjem zaostaju i nakon poroda. U ozbiljne, ali veoma rijetke komplikacije spada postpunkcijska glavobolja radi ozljede dure, epiduralni apsces ili hematom na mjestu uboda.
Epiduralna analgezija predstavlja sigurnu i danas najbolju metodu analgezije u porodu te omogućava rodilji obezboljavanje, smanjuje strah i zabrinutost tijekom poroda te pojavnost PTSP-a nakon poroda, kao i razvoj depresije u postpartumu.
Literatura:
-
ACOG Committee on Obstetric Practice.ACOG Committee opinion No.443: Optimal goals for anesthesia in obstetrics. Obstetr Gynecol2009,113(5):1197-9.
-
Elbourne D, Wiseman RA. Types of intra-muscular oipiods for maternal relief in labour. Cohrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001237
-
Đelmiš J., Orešković S. i sur: Fetalna medicina i opstetricija; Medicinska naklada, 2014.
